QUESTIONNAIRE ESTHETIQUE

Code patient :

Vos noms et prénom

Votre date de naissance

Avez-vous une maladie particulière à nous signaler ?

Si oui, quand ?

Qu'aimeriez vous changer le plus dans l'apparence de vos dents ?

Avez-vous une demande ou une préoccupation spécifique ?

J'atteste l'exactitude de ce document et atteste n'avoir rien omis.

J'atteste l'exactitude de ce document et atteste n'avoir rien omis. Je signalerai, immediatement, toute modification concernant l'état de santé de mon enfant et toute modification concernant ses prescriptions médicales.

Important : L'état actuel de la technologie Internet et de sa mise en oeuvre ne permet pas de garantir la confidentialité absolue des messages électroniques.

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